1.
qu’un test de dépistage existe, simple, non douloureux, efficace : le frottis cervico-vaginal.

2.
que ce test permet également de reconnaître les états précurseurs du cancer du col utérin : ces maladies, appelées dysplasies* (ou lésions intra-épithéliales de bas grade ou de haut grade), précèdent le plus souvent le cancer de 10 ans ou 15 ans. Leur traitement permet d’éviter leur transformation en cancer invasif du col utérin.


Ainsi en France, comme dans de nombreux autres pays européens, on enregistre depuis plus de 20 ans, grâce aux frottis cervico-vaginaux de dépistage, une importante diminution de la fréquence de ce cancer.
* cf glossaire p.22 2
A PARTIR DE QUEL ÂGE
ET À QUEL RYTHME
FAIRE UN FROTTIS

> Compte tenu de l’âge habituel du début
de la vie sexuelle, il est recommandé
de commencer à faire les frottis vers l’âge
de 20/25 ans.
> Si les frottis réalisés au cours de la vie
ont tous été négatifs, ils ne sont pas
nécessaires après 65 ans. Dans le cas contraire,
il faut demander l’avis d’un médecin.
> Les 2 premiers frottis doivent être pratiqués
à un an d’intervalle, puis, s’ils sont négatifs,
tous les 3 ans tant que le frottis est normal.
> Si le frottis présente des anomalies, il faut
demander l’avis d’un médecin.
> En cas de symptômes qui attirent
l’attention, il faut consulter un médecin,
même si le dernier frottis est négatif.


Les facteurs de risque
Deux grands facteurs de risque sont reconnus :
1. les infections génitales par le papilloma virus (HPV). Des premiers rapports sexuels à un âge précoce et plus encore la multiplicité des partenaires, favorisent la contamination par ce virus. L’infection virale du col utérin provoque fréquemment chez les femmes des lésions bénignes : les condylomes*, mais favorise aussi l’apparition de lésions dysplasiques* susceptibles de devenir cancéreuses. Ceci a fait écrire à tort que le cancer du col utérin pouvait être considéré comme une maladie sexuellement transmissible laissant supposer que les femmes qui en étaient atteintes étaient contagieuses, ce qui est bien évidemment faux. En réalité, ce qui est contagieux, c’est l’infection virale par le HPV.
* cf glossaire p.22 3
Les hommes sont souvent porteurs “sains”, c’est-àdire que le virus ne provoque aucune lésion chez eux mais qu’ils transmettent le virus à leur(s) partenaire(s) sexuelle(s). La découverte d’une infection à HPV chez une femme doit entraîner son traitement ainsi que celui de son (ou ses) partenaire(s). Cette découverte se fait grâce à un test, remboursé depuis le 14 février 2004, prescrit par le médecin en cas de lésions suspectes. En revanche, le test de recherche de l’infection par HPV ne fait pas actuellement partie des examens systématiques de dépistage du cancer du col utérin. Enfin, il existe plusieurs variétés de virus HPV, le pouvoir oncogène* variant d’un type de HPV à un autre.

BIENTÔT UN VACCIN CONTRE LE HPV
Plusieurs entreprises pharmaceutiques ont mis au point un vaccin préventif contre l’infection à HPV. Ce vaccin, qui devrait être disponible en France en 2007, ne protège pas contre tous les génotypes* du virus HPV, mais contre les deux principaux impliqués dans les lésions à partir desquelles est susceptible de se développer un cancer du col de l’utérus. Ce vaccin sera donc indiqué chez les jeunes filles et les jeunes femmes. Les études ont montré que les vaccins qui seront prochainement disponibles sont efficaces et devraient à terme permettre une très nette réduction du nombre des cancers du col de l’utérus. Cependant, la vaccination ne dispensera pas d’une surveillance régulière par frottis de dépistage : > d’une part parce que les vaccins disponibles
ne protégeront pas contre tous les génotypes du HPV mais seulement contre les plus fréquemment impliqués,
> et d’autre part parce que le vaccin n’est pas curatif. Autrement dit, il ne permet pas d’éliminer le HPV chez une jeune femme qui aurait été contaminée avant d’être vaccinée.
* cf glossaire p.22 4
2. mais aussi le tabagisme
On pourrait en évoquer un troisième, l’infection à VIH (virus de l’immmunodéficience humaine, responsable du SIDA) : les femmes infectées par ce virus ont un risque accru non seulement de développer un cancer du col de l’utérus mais d’avoir un cancer plus agressif.
Un fait capital, pour comprendre le cancer du col de l’utérus, est qu’entre un col utérin sain et un col présentant un cancer, il existe un certain nombre d’états intermédiaires. On peut admettre schématiquement les stades suivants :
•
 col sain,

•
 col inflammatoire, Peuvent

•
 anomalies des cellules épithéliales, } co-exister

•
 cancer in situ*,

•
 cancer infiltrant du col*.


L’évolution se fait généralement lentement, en 20 à 30 ans. La précocité des rapports sexuels rajeunit l’âge d’apparition des dysplasies* qui peuvent être observées dès 25 ou 30 ans, voire même plus tôt. L’état qui précède le cancer infiltrant porte aussi le nom de cancer intra-épithélial, ou de cancer in situ*, ou encore de “stade 0”. A ce stade, les cellules cancéreuses sont strictement limitées à leur lieu de naissance et n’ont pas franchi la frontière (membrane basale) qui les sépare des tissus voisins. Il s’agit donc d’un cancer strictement local. Le passage au stade de cancer invasif peut se faire après plusieurs années. On dispose donc sou-vent d’un temps assez long pour dépister et pour traiter cet état en prévenant ainsi la phase invasive, destructrice et susceptible d’essaimer à distance (métastases).
* cf glossaire p.22 5

La localisation
de la tumeur

La tumeur siège le plus souvent sur la partie du col qui fait saillie dans le vagin (exocol : voir schéma page 1). Il s’agit de la partie directement accessible par le toucher vaginal et visible à l’inspection directe après la mise en place d’un écarteur vaginal (spéculum). Parfois, la tumeur siège à l’intérieur du col dans le canal qui relie le col à la cavité utérine proprement dite (endocol). Cette localisation à l’intérieur du col, moins accessible, peut entraîner un retard dans le diagnostic. Enfin, quelquefois, le cancer peut se développer sur un moignon de col laissé en place après une ablation partielle de l’utérus pratiquée quelques années auparavant (par exemple une hystérectomie* sub-totale pour fibrome). Ces patientes doivent donc aussi bénéficier du dépistage, exactement dans les mêmes conditions que les personnes non opérées.

Les signes
Il faut distinguer deux situations différentes :
1 > Le cancer du col découvert en l’absence de signe d’alerte
C’est celui qui est dépisté par un examen gynécologique systématique. C’est dire l’importance du rôle du médecin traitant ou du gynécologue, cet examen pouvant être pratiqué dans le cadre d’une consultation gynécologique ou même d’une consultation de médecine générale. Le frottis cervico-vaginal est l’examen le plus important pour dépister un cancer du col ou les états précurseurs de ce cancer. Le recueil des cellules au niveau du vagin
* cf glossaire p.22 6
et du col de l’utérus se fait grâce à une petite spatule en bois ou à une brossette. Cet examen, absolument indolore, est pratiqué après la simple mise en place d’un spéculum. Après étalement des prélèvements sur une lame de verre, on peut analyser l‘échantillon (examen cytologique) et connaître la nature des cellules recueillies par le frottis.
L’ancienne classification dite de PAPANICOLAOU, initiateur de la méthode, donnait 5 classes de lecture, de gravités croissantes (les cellules classées I ou II étant normales). Depuis, d’autres classifications internationales ont été établies, appelées du nom anglais “cervical intra-epithelial neoplasia” (CIN) : CIN I, CIN II, CIN III. Si le frottis signale des anomalies, le diagnostic doit être confirmé par un examen histologique* fait sur une biopsie*. Le repérage précis du siège du prélèvement est aidé par un examen à la loupe binoculaire, appelé colposcopie. C’est grâce au frottis cervico-vaginal que l’on découvre de plus en plus de lésions précancéreuses ou de cancers à un stade intra-épithélial, ce qui entraîne bien entendu une diminution des cancers découverts à un stade invasif.
Cependant, il y a encore une lacune importante dans le dépistage des cancers du col utérin. En effet, 5 millions de frottis environ sont réalisés chaque année. Ceci permettrait en théorie d’assurer un dépistage efficace. Malheureusement, on constate une répartition inégalitaire de la réalisation de ces frottis avec parfois une répétition annuelle de l’examen chez des personnes à faible risque, alors que des populations à risque plus élevé ne sont pas sensibilisées à la nécessité de la surveillance gynécologique. Il est également regrettable que la pratique du frottis cervico-vaginal soit abandonnée le plus souvent après l’âge de 50 ans, alors que le risque de cancer du col augmente après cet âge. Ainsi, on estime que 60 % seulement des femmes qui devraient bénéficier de frottis cervico-vaginaux réguliers se soumettent à cet examen de dépistage. Il est important de sensibiliser les 40 % restants !
* cf glossaire p.22 7
2 > Le cancer révélé par des signes cliniques
Ces signes sont relativement discrets au début et se caractérisent essentiellement par des pertes anormales. Le plus souvent, ce sont de légers saignements de très faible quantité survenant entre les règles ou après la ménopause. Ces petits saignements ont une grande valeur d’alarme. Ils peuvent être provoqués par de légers traumatismes : rapports sexuels, voyages, toilettes. Même si ces saignements vaginaux sont de très faible abondance, ils doivent être considérés comme un signal d’alarme et justifier systématiquement une consultation médicale. Il est faux de parler d’”hémorragie” au sens où l’entend le grand public : saignements abondants avec présence de caillots, ce symptôme caractérisant des formes beaucoup plus évoluées ou une lésion très différente, notamment un fibrome. Quelquefois, les saignements sont remplacés par de petites pertes rosées ou brunâtres qui doivent également alerter. La prudence doit donc faire pratiquer un examen gynécologique pour toute perte sanglante, ou non, quelle que soit son abondance et quel que soit l’âge de la femme (ménopausée ou non). L’examen clinique permet un premier bilan d’extension de la tumeur. Il est parfois nécessaire d’endormir la patiente (courte anesthésie générale) pour faire au mieux cette évaluation. Ce bilan clinique est complété par différents examens radiologiques. On détermine ainsi le stade clinique d’extension de la maladie. Ce stade déterminera le traitement à proposer :
> au stade I, le cancer est strictement limité au col ;
> au stade II, il déborde sur la partie avoisinante ; du vagin et/ou infiltre partiellement le tissu qui entoure normalement l’utérus (les paramètres) ;
> au stade III, atteinte de plus des 2/3 du vagin et/ou du tissu péri-utérin jusqu’à la paroi ;
> au stade IV, il commence à infiltrer les organes voisins (vessie en avant, rectum en arrière) et/ou en dehors du bassin et/ou métastase à distance.

Le traitement
Deux notions générales sont fondamentales pour comprendre le traitement des cancers du col utérin :
1.
Ce cancer se développe lentement, précédé par des états pré-cancéreux que l’on peut guérir.

2.
Même lorsqu’il s’agit d’un cancer invasif, il garde pendant longtemps une extension purement locale ou régionale (ganglions de voisinage).


Les métastases à distance sont relativement rares et tardives. Pendant très longtemps, la tumeur sera donc accessible à des traitements locaux ou régionaux comme la chirurgie ou la radiothérapie. Les modalités du traitement doivent être décidées, de manière concertée, entre les différents intervenants médicaux et la patiente.
Le traitement au stade d’épithélioma intra-épithélial (“cancer in-situ”)
A ce stade, la guérison est pratiquement obtenue dans tous les cas. Le traitement est chirurgical (conisation réalisée chirurgicalement : voir schéma ci-contre) ; il consiste à enlever la partie de l’utérus porteuse de la maladie, l’intervention se faisant par voie vaginale, sans incision abdominale. L’ablation du col utérin n’entraîne pas, dans la grande majorité des cas, la perte de la fécondité et des grossesses peuvent le plus souvent être menées ensuite, à terme, sous couvert d’une surveillance attentive pendant la grossesse. Les risques sont d’une part un délai un peu plus long pour obtenir une grossesse et d’autre part l’éventuelle nécessité d’effectuer un cerclage du col pour éviter un accouchement prématuré.


Le traitement aux stades I et II (sauf en cas d’atteinte du tissu cellulaire avoisinant)
Dans ces stades, la tumeur est strictement localisée et plusieurs procédés thérapeutiques donneront les mêmes taux élevés de guérison : > chirurgie seule : hystérectomie* totale avec
ablation des ganglions du pelvis et souvent ablation des ovaires (selon l’âge de la patiente et les caractéristiques de la tumeur),
> radiothérapie associant une application endo-vaginale de césium* (curiethérapie) et un traitement par irradiation externe,
> traitement mixte associant le césium, la chirurgie et l’irradiation externe,
> dans certains cas, une chimiothérapie est réalisée (le plus souvent une fois par semaine) en même temps que la radiothérapie pour augmenter son efficacité.
Le traitement du cancer du col utérin est un des chapitres de la cancérologie où la patiente peut connaître le plus grand désarroi devant la multiplicité des traitements que l’on peut lui proposer selon qu’elle consulte telle équipe médicale ou telle autre. Il y a toutefois, dans cette
* cf glossaire p.22 10
apparente complexité, un fait rassurant : chacun des traitements proposés, quand il est appliqué de façon rigoureuse, permet d’envisager la guérison de 85 % des tumeurs au stade I et de 70 % des tumeurs au stade II.
Dans quelques cas très précis, pour de petites tumeurs invasives très localisées, ayant des caractéristiques histologiques bien définies, chez des femmes jeunes désireuses de maternités, une chirurgie plus large que la conisation, mais laissant en place la partie supérieure de l’utérus (trachélectomie) peut être envisagée. Il faut bien sûr au préalable informer la patiente de façon complète et précise des risques (pour la maladie et des complications possibles de l’opération) et des résultats sur la fertilité observés jusqu’à présent avec ce type d’opération. La patiente doit aussi être informée de la possibilité pour le chirurgien de devoir compléter cette opération (ablation de tout l’utérus ou radiothérapie) si les lésions sont plus évoluées que ce que faisait envisager les examens faits en pré-opératoire.

Le traitement des stades II (avec atteinte des paramètres) III et IV
Il fait appel, le plus souvent, à la radiothérapie et à la chimiothérapie.

CONCLUSIONS
La lutte contre le cancer du col utérin est
exemplaire. On note en effet des progrès
dans le dépistage et le traitement. Il est
toutefois important d’assurer une bonne
information du public, notamment sur le
dépistage par frottis cervico-vaginaux car
cet examen n’est pas encore suffisamment
généralisé, surtout dans les populations
rurales ou chez les personnes vivant de
manière précaire.