|
|
|
Cancer du côlon et du rectum |
| Version imprimable |
|
Le côlon est la partie de l’intestin qui fait suite à l’intestin grêle. Il commence par le caecum, lieu d’implantation de l’appendice, et se prolonge par le côlon ascendant ou droit, l’angle droit, le côlon transverse, l’angle gauche, le côlon descendant, le sigmoïde puis se continue par le rectum qui se termine par l’anus.
C’est dans le côlon que les matières fécales sont concentrées après réabsorption de l’eau et du sel, puis acheminées jusqu’à l’ampoule rectale qui assure un rôle de réservoir. La continence est assurée par un muscle, le sphincter anal.
Le cancer colorectal représente, par sa fréquence, le troisième cancer chez l’homme et le deuxième chez la femme. Sa fréquence augmente après 45 ans. Il est découvert dans 73 % des cas au niveau du côlon et de la région recto-sigmoïdienne, et dans 27 % des cas dans le rectum. L’âge médian du diagnostic est de 72 ans chez l’homme et de 75 ans chez la femme.
En France, on recense 37.413 nouveaux cas par an (en 2005) : 19.913 cas chez l’homme (37,7/100.000 cas) et 17.500 cas chez la femme (24,5/100.000). Son incidence* augmente depuis une vingtaine d’années.
La mortalité représente 16.865 personnes chaque année : 8.901 hommes (15,2/100.000) et 7.964 femmes (8,9/100.000). Le taux de mortalité est variable selon le sexe et les départements français. Le taux français de survie après un cancer colorectal est l’un des meilleurs d’Europe.
La France métropolitaine (hors La Réunion) se situe parmi les régions à risque élevé comme les autres pays d’Europe de l’Ouest, les U.S.A., l’Australie et, plus récemment, le Japon. Ce cancer est beaucoup plus rare en Amérique du Sud, en Asie et surtout en Afrique.
Facteurs de risque
L’égalité devant le risque de cancer, quel qu’il soit, n’existe pas. L’alimentation joue très certainement un rôle important dans le développement du cancer du côlon : apport calorique trop important sous forme de graisses animales et obésité : par contre, on note un rôle protecteur par la consommation régulière de fibres (légumes, fruits, céréales) et par l’exercice physique régulier. Le tabac est un facteur d’apparition des adénomes et l’alcool favoriserait leur augmentation de taille. Le risque d’être atteint d’un gros polype est dix fois plus élevé chez un sujet ayant fumé plus de 20 paquets/années et buvant plus de trois quart de vin par jour.
La majorité des tumeurs du côlon se développent à partir de polypes adénomateux, encore appelés adénomes, qui sont au départ des lésions bénignes se présentant soit comme de petits nodules posés sur la muqueuse de l’intestin, soit comme un nodule appendu en battant de cloche.
La tumeur maligne va prendre naissance en général sur la muqueuse de gros polypes et progressivement s’étendre à tout le polype, puis à toute la paroi de l’intestin.
Des différents types de polypes adénomateux, l’adénome villeux, qui représente 5 % des polypes, est celui qui a le plus de risque de se transformer en cancer.
La détection et l’ablation des polypes adénomateux permet donc de réduire le risque de cancer colorectal qui est d’autant plus élevé que la taille du polype est plus importante.
Sur 1 000 polypes, 100 atteindront la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans. Outre la taille, le risque de transformation dépend de la structure microscopique du polype. Presque tous les polypes peuvent être retirés sous coloscopie.
Après exérèse, les polypes peuvent récidiver. Le taux de récidive à 3 ans des polypes de plus de 1 cm de diamètre se situe autour de 3 %.
Quels sont les sujets à risque ?
On peut classer la population en trois groupes en fonction de leur niveau de risque :
> un groupe à risque moyen : tous les sujets de plus de 50 ans, même sans troubles digestifs, chez qui on proposera une recherche de sang dans les selles par Hémoccult II®, tous les deux ans à partir de 50 ans. Une coloscopie sera faite en cas de résultat positif du test.
> un groupe à risque élevé, représenté par :
•
des sujets ayant eu eux-mêmes un polype de plus de 1 cm ou un cancer colorectal,
•
ceux ayant un parent du 1er degré (père, mère, frère, sœur) de moins de 60 ans, ayant eu un cancer de l’intestin ou un gros polype transformé en cancer,
•
les patients porteurs d’une tumeur de l’hypophyse responsable d’une acromégalie,
Dans ce groupe, une coloscopie de dépistage est proposée à partir de 45 ans et poursuivie tous les 2 ans. Après 65 ans, la stratégie de dépistage doit être évaluée en raison de la faible augmentation du risque.
•
les patients qui ont des antécédents de maladie inflammatoire de l’intestin étendue et ancienne type recto-colite ulcéro-hémorragique ou mala-die de Crohn, Une coloscopie de dépistage est proposée tous les 2 ans après 15 à 20 ans d’évolution de la maladie.
> un groupe à risque très élevé dans les formes héréditaires. Il concerne les sujets atteints de polypose adénomateuse familiale* (P.A.F.) ainsi que ceux porteurs de cancers colorectaux héréditaires sans polypose (Syndrome HNPCC, encore appelé syndrome de Lynch). Ces cancers héréditaires représentent moins de 10 % de l’ensemble des cancers colorectaux et surviennent avant 40 ans, préférentiellement aux dépens du côlon droit.
Les recommandations concernant ces sujets sont les suivantes :
•
consultation génétique oncologique,
•
recherche par les techniques de génétique moléculaire de la mutation constitutionnelle délétère* chez le sujet,
•
surveillance par coloscopie.
Dans la polypose adénomateuse familiale, moins de 1 % des cancers colorectaux surviennent chez des patients atteints ou ayant des membres proches de leur famille atteints dans leur jeune âge par un cancer du côlon. On recommande une consultation d’oncogénétique avec recherche d’une anomalie génétique (mutation constitutionnelle délétère sur le bras long du chromosome* 5).
Le risque de survenue de cancer colorectal est quasi certain, aussi on procèdera à une coloscopie courte annuelle dès l’âge de 14 ans. Si le diagnostic de poly-pose est confirmé, il faut discuter de la date de la coloprotectomie* totale dès la fin de la puberté (vers 17 ans).
Le syndrome de Lynch (HNPCC) contribue pour 1 à 5 % des cancers colorectaux. Ce sont des cancers héréditaires sans polypose et un diagnostic génétique est maintenant possible dans ces familles.
La surveillance préconisée est une coloscopie totale tous les 2 ans dès l’âge de 25 ans (ou 5 ans avant l’âge de découverte de la même maladie dans la famille). Chez les femmes, en raison du risque de cancer de l’utérus associé à cette pathologie, un examen gynécologique annuel après l’âge de 30 ans est conseillé, complété par une échographie endovaginale* et un frottis endo-utérin*.
Pour ces deux affections, les sujets ayant bénéficié d’un test génétique et non porteurs de la mutation familiale doivent être suivis comme la population générale.
4
Peut-on les dépister ?
Après 50 ans, il est souhaitable de faire pratiquer, par votre médecin généraliste, un toucher rectal, lors d'un examen médical, ainsi qu’un test de dépistage.
Le test de dépistage du cancer du côlon et du rectum est basé sur la découverte de sang microscopique (non vu à l’œil nu) dans les selles. En effet, très souvent les gros polypes et les cancers de l’intestin saignent sur un mode discret et non visible. Ce saignement microscopique pourra être repéré grâce à un test de laboratoire utilisé actuellement : le test Hémoccult II®.
Si le test Hémoccult II® est négatif (absence de sang détectable), vous serez invité(e) à le renouveler tous les deux ans. Si des troubles tels que constipation ou diarrhée, fatigue anormale, douleurs au ventre, apparaissent dans l'intervalle de ces deux ans, consultez votre médecin.
Par contre, si le test est positif, il conviendra d’effectuer un examen approfondi de l’intestin par une coloscopie (introduction d’un tube dans l’intestin sous brève anesthésie générale) qui permettra de visualiser la muqueuse colique et les lésions et de les prélever pour examen histologique*. De cet examen dépendra la suite du traitement, si la lésion est cancéreuse.
Il convient de signaler qu’un test positif n’est pas forcément synonyme de cancer (d’autres causes de saignement digestif existent), mais justifie toujours une exploration de l’intestin.
Ce test Hémoccult II® ne détecte pas tous les cancers (1 cancer sur 2) et les gros adénomes (1 sur 5). Mais sa pratique et sa répétition ont montré qu’il pouvait diminuer la mortalité du cancer colorectal de 18 à 20 % (au bout de 8 à 10 ans) chez les personnes ainsi sui-vies, à condition qu’au moins 50 % de la population concernée se plie à ce dépistage.
LE TEST HÉMOCCULT II®
Un programme de dépistage organisé du cancer du côlon a été mis en place sous l’impulsion du ministère de la Santé, avec l’Assurance Maladie, les Conseils généraux et le soutien de la Ligue contre le cancer. Il s’inscrit dans le plan de mobilisation générale contre le cancer, voulu et annoncé par le Président de la République.
Il concerne tous les sujets «à risque moyen» sans symptôme colorectal, sans antécédents personnels ou familiaux de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, de polype ou de cancer colorectal ou également de maladie héréditaire prédisposant au cancer colorectal.
Il permet à toutes les personnes, hommes et femmes, de 50 à 74 ans de bénéficier, tous les deux ans, d’un dépistage gratuit du cancer du côlon, par la technique de l’Hémoccult II®.
Votre médecin traitant vous remettra 3 plaquettes permettant cet examen de détection de saignement microscopique. Vous prélèverez chaque jour, et trois jours de suite, un peu de matières fécales à l’aide des spatules fournies. Ce prélèvement de selles, qui ne doit pas excéder la taille d’une lentille, sera déposé sur chacune des 2 petites fenêtres situées sur une des faces de la plaquette. Les 3 plaquettes, bien identifiées par votre nom et votre adresse, doivent être remises à votre médecin traitant ou adressées au Centre de gestion du dépistage. Le laboratoire effectuera la recherche de sang sur la face opposée de la plaquette où vous avez déposé vos selles. Le résultat de l’examen vous sera adressé par courrier. Si l’examen s’avère positif, il conviendra de prendre contact immédiatement avec votre médecin qui vous conseillera une coloscopie.
Dans un avenir proche, il est probable que soit mis en œuvre un test immunologique de dépistage de recherche de sang occulte dans les selles plus précis, avec lecture automatisée du résultat. Des évaluations de fiabilité de la technique sont en cours.
Comment les diagnostiquer ?
Le cancer du côlon peut rester longtemps asymptomatique*.
Il est souvent précédé d'une tumeur bénigne : l'adénome* (ou polype). En grossissant, en particulier au-delà de 1 cm de diamètre, le risque qu’il se trans-forme en cancer devient plus important.
C’est au stade de polype que le dépistage doit se faire, sans attendre. Mais certains symptômes peuvent également attirer l’attention et conduire à une consultation médicale :
> des troubles du transit intestinal : constipation soudaine ou qui s'aggrave, diarrhée qui se prolonge ou alternance de diarrhée et de constipation.
> du sang visible dans les selles, que l’on attribuera trop facilement à des hémorroïdes.
> des douleurs abdominales à type de coliques, évoluant par crises de 2 ou 3 jours, accompagnées parfois de gargouillements abdominaux.
> un amaigrissement inexpliqué et/ou une petite fièvre persistante.
Le diagnostic se fait :
> pour le cancer du rectum : par le toucher rectal s’il est situé à moins de 10 cm de l'anus.
> pour le cancer du côlon : par la coloscopie qui est pratiquée par un gastro-entérologue, dans une structure de soins. Elle est généralement réalisée sous une brève anesthésie générale. Elle permet de voir l’intérieur du gros intestin, de faire un prélèvement des lésions trouvées pour les analyser au microscope et également d’enlever les polypes si l’on en détecte. Elle s'avère nécessaire chez les sujets dont le test de recherche de sang dans les selles est positif, ou présentant des symptômes évocateurs comme ceux cités ci-dessus. Elle permet de déterminer si les patients sont atteints d'un adénome ou d'un cancer colorectal.
Une fois que l'on a diagnostiqué un cancer, il faut en préciser l'étendue. On pratique alors des examens complémentaires (bilan d’extension).
L'échographie endorectale* est l'examen de référence pour juger de l'étendue locale d'un cancer rectal. Elle détermine au mieux le traitement qui sera utilisé.
La radiographie thoracique recherche d'éventuelles métastases* pulmonaires.
L'échographie abdominale a pour but de dépister des métastases hépatiques.
Divers examens biologiques (marqueurs tumoraux*, dosages dans le sang) complètent le bilan d’extension, notamment le bilan biologique hépatique.
Comment les traiter ?
Pour traiter le cancer colorectal, plusieurs thérapeutiques sont employées. On évite une opération mutilante chaque fois que cela est possible. Le choix du traitement dépend de la localisation du cancer et de son étendue.
La chirurgie
> C'est le principal traitement, dans la plupart des cas. Elle consiste à retirer la partie de l’intestin où se trouve le cancer ; la possibilité, dans la majorité des cas, de rétablir immédiatement la continuité de l'intestin évite l’anus artificiel, provisoire ou définitif.
> En cas de cancer du rectum, l'intervention qui consiste à enlever le rectum permet le plus souvent de respecter la fonction du sphincter (muscle qui resserre l'anus en assurant la continence). Cependant, en cas de tumeur située trop près de l'anus, un anus artificiel est parfois inévitable.
Dans certains cas, où il existe d’emblée des métastases, hépatiques ou pulmonaires, une chirurgie d’exérèse pourra être proposée, soit d’emblée si leur nombre ou leur taille sont limités, soit secondairement après réduction sous chimiothérapie.
La radiothérapie
Dans le cancer du bas rectum, elle est systématiquement associée à la chirurgie car elle permet de diminuer les récidives locales. Cette radiothérapie est réalisée avant la chirurgie, en association avec une chimiothérapie.
La chimiothérapie
Pour les cancers du côlon, la chimiothérapie a bénéficié, ces dernières années, de grands progrès. Elle peut être indiquée :
•
soit après la chirurgie, comme traitement complémentaire afin d'éliminer d'éventuelles cellules cancéreuses que les examens n'auraient pu détecter ;
•
soit dans les formes évoluées ou dans les cas de rechute.
La chimiothérapie complémentaire, ou "adjuvante" a des indications bien précises, afin de ne pas sur-traiter les lésions débutantes, mais de ne pas faire perdre de chance aux autres. Les modalités en sont bien définies. Le traitement classique associe deux produits dont l'efficacité se potentialise : le 5-Fluorouracil et l'acide folinique. C'est un protocole efficace et relativement bien supporté, même chez le sujet âgé. De nouveaux produits sont en permanence en cours d'expérimentation.
La chimiothérapie des formes évolutives dépend de l'état général du patient et des traitements précédemment reçus. Plusieurs médicaments actifs sont actuellement disponibles, dont l'oxaliplatine, l'irinotécan et des anticorps monoclonaux élaborés grâce au génie génétique. Les recherches en cours permettent d’espérer des protocoles encore plus efficaces dans les années à venir.
Quelle est la surveillance après traitement ?
Si, avant l’intervention, la coloscopie n’a pu être faite du fait d’une occlusion révélatrice du cancer, ou n’a pu être totale car la zone cancéreuse sténosée ne pouvait être franchie, il faudra prévoir une coloscopie complète dans les 6 mois qui suivent l’intervention.
> tous les ans pendant 5 ans
•
un examen clinique,
•
une radiographie thoracique,
•
une échographique abdominale,
•
un dosage de marqueur biologique*,
l'ACE (antigène carcino-embryonnaire).
> 2 à 3 ans après l’intervention, puis à 5 ans, puis tous les 5 ans
• une coloscopie totale.
En conclusion
Le cancer colorectal a largement bénéficié des progrès thérapeutiques tant chirurgicaux, radiothérapeutiques que médicamenteux, permettant d'éviter souvent une mutilation et de prévenir des récidives.
La surveillance des personnes à risque et la mise en place d'un dépistage systématique, au même titre que celui du cancer du sein ou du col de l’utérus, permettra de sauver chaque année plusieurs milliers de personnes.
|
|
|
Don par courrier